第十四章 眼外伤 (5)
一、辨 证 论 治
本病以彻底清除化学物质，减轻眼部损伤，预防并发症，提高视力为原则。先行急救后再结合中药治疗。
(一)热毒灼目证
【证候】眼痛，畏光流泪，结膜充血或混合充血，角膜混浊或坏死，视力剧降等。
【分析】化学性烧伤后，白睛、黑睛受损，致伤物不断向组织深部渗透、扩散，伤后症情不断发展，加之邪毒外侵，出现白睛混赤、黑睛生翳陷等一系列热毒壅盛之象，症情较重。
【治法】清热解毒凉血。
【方药】黄连解毒汤（《外台秘要》）加味。畏光流泪明显者，为风邪偏盛，加荆芥、防风以祛风散邪；混合充血明显者，为肺肝热盛，加桑皮、龙胆草以清肺泻肝；角膜混浊，为翳之表现，加蝉蜕、木贼以祛风退翳；角膜结膜坏死者，为热毒偏盛，加蒲公英、千里光以清热解毒。
(二)阴津亏虚证
【证候】本病后期角膜留有翳膜，结膜充血不明显，视物不清，眼内干涩，舌质红少苔，脉细。
【分析】化学性烧伤后，白睛、黑睛受损，日久精血津液不足，不能上升于目，致眼内干涩不适。
【治法】滋阴退翳。
【方药】消翳汤（《眼科纂要》）加减。眼内干涩明显者，为阴虚较盛，加玄参、麦冬、石斛以滋液养阴；角膜新生血管较多者，为气滞血瘀，加丹参、川芎、赤芍以行气活血化瘀；结膜有分泌物者，为余热未清，加黄芩、桅子、金银花以清解余热。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治碱性烧伤验案 (《眼科临证录》)
医案1张某，男，5岁。
1992年3月23日初诊。主诉：右眼被石灰烧伤，视物不见9天。病史：患儿9天前右眼被石灰水溅入烧伤，当即用自来水冲洗，并在当地医院治疗，因无效转省某医院，家长拒绝手术来求中医治疗。检查：患儿右眼睑红肿难睁，畏光流泪，白睛混赤肿胀，黑睛混浊水肿，鼻侧有1mm×1mm大小深溃陷；视力：右眼光感，左眼0.8；纳寐可，舌红苔薄白，脉弦数。
诊断：中医：石灰伤目，毒邪乘袭（热毒壅盛）。
西医：右眼碱性烧伤。
治法：清热解毒，退翳明目。
方药：石决明散加减。
【处方】决明子、石决明各15g，青葙子、栀子、赤芍、木贼、金银花、蒲公英各9g，大黄5g，荆芥6g，防风、甘草各3g，水煎服，每日1剂。右眼绷带包扎。
3月25日复诊：服药2剂，右眼红肿稍轻，仍畏光流泪，黑睛混浊，溃陷面有一层薄膜，原方加赤石脂6g继续服，去掉包扎，滴1%依地酸二钠滴眼液，每天4次，1%阿托品扩瞳，每天2次。
3月29日三诊：右眼红肿消，视力达0.2．黑睛混浊，溃陷面变小变浅，用药同前。
4月2日四诊：右眼视力0.4，黑睛颞上方有薄翳，鼻侧溃面较平，继用上药10余剂后，右睛黑晴遗留0.5mm×0.5mm斑翳块，白睛下睑内面轻度粘连，视力左0.6，右0.8，出院。用退翳明目药善后。
【解析】石灰烧伤属碱性伤，由于皂化作用，致伤物不断向组织深都渗透、扩散，伤后症情不断发展。加之邪毒外侵，出现白睛混赤、黑睛生翳等一系列热毒壅盛之象，症情较重，治用石决明散加减清热解毒、退翳明目为主，配用扩瞳药及依地酸二钠液外滴，及时控制了病势，患者视力短期内得到较好的恢复。
医案2范某，女，43岁。
1976年1月30日初诊。病史：10年来左眼因视网膜病变，视力一直较差，4天前该眼过氧乙酸溅入，当即在某医院急诊，并继续门诊治疗。曾外点过金霉素、疱疹净、1％阿托品眼药水、红霉素眼膏，并口服鱼肝油、维生素B2，仍见眼痛、头痛、畏光流泪等症。检查：视力右眼1.2，左眼1尺内模糊数指。左眼上睑皮肤灼伤，球结膜充血水肿，分泌物较多，角膜灼伤面荧光素染色呈大片阳性；裂隙灯光切面示角膜实质层水肿、浸润，后皮层皱褶较多，无法窥清房水。右眼正常。
诊断：左眼化学性灼伤角膜溃疡。
辨证与治疗：左眼红肿，黑睛生翳，视物不见，畏光流泪，眼痛，形体羸瘦，面色不华，脘腹胀满，大便不畅。体虚而实火证，治宜兼顾。
【处方】黄连、黄芩各3g，黄柏、桑白皮各6g，栀子、连翘、党参各9g，茯苓、瓜蒌子各12g，厚朴花2.4g。局部点眼药仍用。
2月5日复诊：服药5剂，左眼视力进步至3尺数指，角膜染色呈部分阳性，球结膜仍充血，但水肿消退，角膜实质层水肿浸润减退，内皮层皱褶消失大半。自觉眼部发痒，脘腹胀满，原方加龙胆草3g，佩兰、藿香各9g。局部加熏眼方：龙胆草、黄连各3g，杏仁、赤芍、当归各9g，滑石15g。
2月7日三诊：左眼刺激症状明显好转，球结膜轻微充血，角膜表面光滑，实质层轻度浸润，内皮层无皱褶，荧光素染色阴性，瞳孔药物性散大。眼底：左眼视盘色正常，视网膜下方有增殖性病变，其余处有陈旧性脉络膜萎缩斑。视力0.1。内服中药按原方，局部点退云散，每日3次。
2月12日四诊：左眼角膜明朗，实质层透明，因余热未清，改养阴清热，佐以补气。
【处方】北沙参、党参、天花粉各9g，麦冬、桑白皮各6g，黄芩3g。
2月16日五诊：左眼化学性灼伤角膜溃疡痊愈，眼底所见同三诊，视力仍为0.1，停内服药，局部点退云散数日。
【解析】本病例为过氧乙酸灼伤引起的黑睛溃陷，初诊时症情较重，局部表现为急性阳热症，全身见体瘦脉细等虚象，陆南山治疗时虚实兼顾而以祛邪攻实为主，取黄连解毒汤加连翘清热解毒为主药，加桑白皮清肺火辅助消退白睛红赤，加茯苓渗湿改善局部水肿，党参补气以扶正，厚朴行气消胀满，瓜蒌子通畅大便。方药应症，故5剂药后症消大半，终以清热养阴加局部点药巩固疗效。
（二）庞赞襄治碱性烧伤验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案吴某，女，20岁，工人。
1985年7月17日初诊。主诉：右眼溅入石灰，眼磨痛、羞明、流泪l个月。检查：右眼视力眼前数指。裂隙灯观察：右眼上睑轻微肿胀，睑结膜充血，大部瘢痕，肉芽组织增生，上方睑球粘连，眼球运动稍受限，球结膜混合充血，部分呈瘢痕状，角膜灰白色全层混浊，尚有浸润，上皮不光滑，上方肉型血管伸入，眼内未能查见。舌润苔薄，脉弦细。诊断：右眼石灰烧伤，睑球粘连，结膜肉芽组织增生，角膜血管翳。
【处方】桔梗、茺蔚子、龙胆草、车前子、葶苈子、黄芩、防风各10g，芦根、夏枯草各30g，甘草3g，水煎服，每日l剂。
治疗经过：配合氯霉素、新福林、阿托品点眼。每日3次。切除结膜肉芽组织。
后在前方加大黄3g，枳壳、槟榔各5g，麦冬10g，乌梅12g。服至12月26日，右眼视力0.1，右眼结膜不充血，角膜下方片状混浊，伴有新生血管，眼球运动正常，前方再服以善其后。
【解析】本病用泻肝解郁汤加味治疗而愈。患者外伤以后，心情急躁，复明心切，多是情志不舒，肝经郁热，脉络不通，内有郁热，外受风邪，血行受阻，水道不利。故以泻肝解郁汤为主治疗眼外伤，以泻肝解郁，疏通脉络，开通玄府，散结行血，利水清热等，配合点眼药，取内外合治之效。
（三）熊志君治化学性烧伤、热烫伤验案（《难病奇方系列丛书·桃红四物汤》）医案某男，42岁。
铸铁水烧伤右眼2小时就诊。生理盐水清洗，查视力右0.02，鼻侧上睑皮肤烧伤，眼睑缺损1.5mm，鼻侧球结膜焦黄，部分缺损，角膜水肿，鼻侧部分上皮前弹力层缺损。诊断：右眼热烧伤，睑Ⅳ度（＋），结膜Ⅳ度（＋＋），角膜Ⅲ度（＋＋），角膜缘Ⅱ度。在表皮下清除结膜坏死组织，涂素高捷疗、妥布霉素眼膏绷带包扎。地塞米松10mg、维生素C2g、50％葡萄糖液40ml静脉注射7天，每日1次。10％葡萄糖液500ml、头孢唑啉钠3.0g，静脉滴注7天，每日1次。
【处方】桃仁、赤芍、川芎、生地黄、当归、毛冬青、虎杖、芦荟、太子参、大黄、山楂、茯苓各10g，红花5g，7剂。
结膜创面愈合，角膜缘缺血已消失，角膜创面缩小。予上方去大黄、芦荟加密蒙花、木贼各10g，蝉蜕5g，服14剂，痊愈，视力右0.3。
【解析】化学性烧伤的进行阶段，患者出现羞明，流泪，疼痛，白睛红赤臃肿，黑睛混浊坏死，是因为中医认为六淫为害以火为最，火盛者谓之毒，解毒之药必治火，治火之药亦解毒。而风为百病之长，易袭阳位。故本病的关键是“毒”、“热”、“风”。所以治则为清热解毒，凉血祛瘀。病之后期治当滋阴降火，祛风退翳并用。
第四节电光性眼炎
电光性眼炎是指眼部受紫外线过度照射后引起的眼球浅层病变，又称紫外线眼炎。多见于未加防护措施的电焊或气焊工人，临证以双眼沙涩灼热，怕光流泪，疼痛剧烈为特征。病程短，大多经过1~2日症状消失，预后一般良好。
本病多在电焊或气焊时，由电弧与溶化金属产生的紫外线照射后引起；也可在用紫外线灯消毒或太阳灯照射时，因防护不慎而受伤；亦有在冰川、雪地、海面、沙漠等地工作，受阳光照射后反射之紫外线所伤者。眼部被照射后，产生光电损害，可引起结膜角膜浅层病变。
一、辨 证 论 治
本病发作时以止痛为先，中医按风热型施治。
风热乘袭证
【证候】眼痛剧烈，畏光流泪，眼内沙涩，角膜点片状荧光素着色，视物模糊。
【分析】眼部受紫外线过度照射后，黑睛受损，故疼痛剧烈；风热之邪乘隙而入，故见畏光流泪，眼内沙涩，视物不清。
【治法】祛风散热。
【方药】驱风散热饮子（《审视瑶函》）加减。眼睑有水疱，恐邪毒感染，加金银花、野菊花以清热解毒；若有点状出血，为血热，加生地黄、牡丹皮以凉血清热。
二、名家医案·妙方解析
陆南山治电光性眼炎验案（《中医五官科学教学病案精选》）
医案李某，男，40岁。
1986年8月13日15时初诊。主诉：双眼痒、痛、畏光l小时。病史：1小时前，患者因观看电焊弧光5分钟后出现双眼痒、痛、畏光，烦躁，闭眼即觉眼内发热、流泪，故前来急诊求治。检查：眼睑红肿，眼结膜发红。全身无特殊情况，舌脉正常。
诊断：中医：电光伤目(风热)；西医：电光性眼炎。
治法：疏风清热。
方药：驱风散热饮子加减。
【处方】连翘10g，牛蒡子10g，羌活12g，薄荷10g，大黄10g，赤芍12g，防风10g，当归10g，川芎10g，菊花15g，石决明15g，蝉蜕6g，水煎服，每日1剂。外治：用井水冲洗眼睛、额头、浸泡手脚1小时。每2小时1次。
8月15日二诊：患者述，用井水冲洗眼睛及服中药1剂后，当晚即痛止入睡。醒后继用上方法，治疗3次，眼睑水肿已消，结膜发红基本消退，仅余眼睛涩痒，但疼痛已去，流泪、畏光已消失。
【解析】电光伤目，出现畏光、流泪、疼痛、涩痒，是肝经风热的表现，内治以疏风清热之驱风散热饮子加减。外用井水冲洗，浸泡患部，是因井水出于地下，属阴，性偏寒凉，故能清除眼部之热。
