第二章 缓解期内服方 (18)
中西医结合治疗1
【药物组成】金钱草、薏苡仁、海金沙各30g，海藻20g，山慈菇、露蜂房各15g，甘草10g。
【随症加减】发热加金银花、石膏；红肿加苍术、黄柏；痛剧加制乳没；寒痹加桂枝、附片；尿路结石加滑石、鸡内金；有痛风结节加天南星、白芷。
【治疗方法】每天1剂，水煎2次，早、晚温服，并配合秋水仙碱0.5mg，每日2次，或加非甾体抗炎药。
【功效主治】清热利湿，疏风散寒，活血化瘀。
【临床运用】临床治疗56例。治愈27例，有效28例，无效1例，总有效率为98.1%。
治验：王某，男，38岁，双足趾红、肿、热、痛反复发作2年，经常夜间突然发病。平时恣食肥甘酒酪。症见：双足第1跖趾及右足跗关节红、肿、热、痛，体温38.7℃，头痛，口干，纳差，乏力，舌红苔黄腻，脉滑数。血尿酸786μmol/L。X线片：双足第1跖趾关节周围软组织肿胀，右足跖骨远端有虫蚀样透亮区。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：热痹。治则清热除湿，泄浊排毒，活血消肿。处方：苍术、黄柏、山慈菇、露蜂房各15g，石膏60g，薏苡仁、金钱草各50g，海金沙30g，海藻20g。上方随症加减连服3周临床治愈。随访2年未见复发。
【经验心得】痛风是由于嘌呤代谢紊乱而导致尿酸代谢失常的一组疾病。其发病基础为高尿酸血症。目前治疗尚缺乏根治措施。西药治疗急性期以秋水仙碱和非甾体抗炎药或激素控制炎症发作，但不能降低血尿酸，故病情容易反复。而降低血尿酸药如别嘌醇，苯溴马隆（痛风利仙）等禁用于急性期。因其使血尿酸急剧变化而使发作迁延或再燃。故张师运用中医辨证与西医辨病相结合的方法。选小剂量秋水仙碱和非甾体抗炎药急则治其表，缓解急性炎症发作。而避免了传统用法因剂量大而导致的胃肠道不良反应。用中药调其根本，而使内环境趋于平衡，高尿酸血症、高脂血症等得以解除而病情痊愈。
用中药治疗痛风有别于传统痹证辨证治疗。传统认为本病多因风寒湿热等外邪或内生湿热之邪痹阻关节瘀阻气血而发病。治则以清热利湿，疏风散寒，活血化瘀为主。而张师在此基础上，认为湿热浊毒久蕴机体，炼津灼液，顽痰瘀血浊毒砂石并生，犯及关节肌肉则肿胀疼痛，结节丛生，犯及内脏则成石淋肾病等。故治疗在清热利湿活血化瘀基础上加金钱草、海金沙、海藻、山慈菇、露蜂房等以泄浊解毒，化痰软坚，促进顽痰、浊毒、砂石排出体外。验之临床，能明显降低高尿酸血症、高脂血症，对高血压、高血糖也有一定疗效。在临床上收到了疗效高，病程短，复发率低，不良反应小的效果，值得推广。
【方剂出处】王蔼平，等中西医结合治疗痛风56例陕西中医，2002；23（3）：222
中西医结合治疗2
【治疗方法】痛风性关节炎急性发作期：患者往往疼痛难忍，法当化瘀泄浊、祛风通络止痛为先，中西合参治之，即给予双氯芬酸片（或吲哚美辛）25mg，每日3次，止其痛，痛缓即止，用2～5d，并拟方：桂枝6g，赤芍、川牛膝、防己各9g，威灵仙、生薏苡仁、车前子、土茯苓、萆薢、鸡血藤各15g，甘草6g。每日1剂。气虚甚加生黄芪；阳虚甚加附子。上方治疗2～3周。
间歇期：治当调补脾肾清浊为主，佐以活血通络。方用：附子、川牛膝、赤芍各9g，桂枝、甘草、陈皮各6g，炙黄芪、白术、鸡血藤、生薏苡仁、车前子、土茯苓、萆薢各15g，有痛风结节加威灵仙；关节变形、活动僵硬加五加皮、僵蚕、威灵仙；尿结石加金钱草、石韦。上法治疗2个月，平时患者应注意饮食起居。
【功效主治】活血通络，泄浊止痛。
【临床运用】临床治疗36例。治愈8例，显效13例，有效11例，无效4例，总有效率为88.8%。
【经验心得】中医认为原发性痛风与先天禀赋不足，或中老年形体丰腴之人，其脏气渐衰，若再饮食不节，嗜食膏粱厚味，久之必致脏腑功能受损，尤其是脾肾功能受损。脾失健运，升清降浊无权；肾乏气化，分清泌浊失司，从而使水谷不归正化，浊毒内蕴，瘀滞肢节、皮肉、脏腑而发病。高尿酸血症为病变本质，乃浊毒也。由此可见，辨治痛风性关节炎，必须重视抓住脾肾清浊功能失司之本。然而本病有明显的阶段性，根据中医急则治标、缓则治本的原则，分阶段实施论治较为合理。
本病在急性发作期，往往浊毒瘀阻为甚，以标急为主，法当祛瘀泄浊，祛风通络止痛为要，为急解患者之痛，故参合双氯芬酸（或吲哚美辛）以增强消炎止痛之力。临床观察经上法治疗后，不但关节疼痛迅速缓解，红肿消退，而且血尿酸也明显下降。其方中土茯苓、车前子、萆薢能分清泄浊为主药，每方必用之品，经笔者多年反复临床验证其有降血尿酸作用，而其确切机制有待进一步实验验证。赤芍、鸡血藤、防己、威灵仙、川牛膝祛风通络活血，共奏泄浊致新之效。在疾病间歇期，一般无特殊症状，或仅表现为高尿酸血症，则以调补脾肾为本，辅以活血通络泄浊为大法，故以附子、黄芪、白术、甘草、桂枝温肾运脾，从而促使脾肾运化水谷精微，浊毒之邪清除，且有温经止痛之功，控制发作之效。
【方剂出处】史正芳，等中西医结合治疗痛风性关节炎36例临床体会中医药研究，1999，15（4）：30
宣痹汤加味
【药物组成】石膏、防己、杏仁、连翘、滑石、薏苡仁、生地黄、赤芍、牛膝、金银花、黄柏、甘草。其中石膏用量在50～150g。
【随症加减】如大便秘结加大黄，痛甚加三七、乳香、没药。反复日久兼肾虚可加当归、杜仲。
【治疗方法】每日1剂。水煎，分2次服。
【功效主治】清热利湿，通络止痛。
【临床运用】临床治疗26例。痊愈17人，占65.38%，有效6例，占23%，无效2例，占11.62%。总有效率88.38%。服用中药最少的2剂，最多服用12剂，平均服药7剂左右。
治验：王某，男，35岁。患者1ｄ前夜间突发左侧第1趾关节剧痛而惊醒，随后疼痛一直未减，误以为感染服用抗生素无效后家属背至医院。经查：患者疼痛关节部位红肿、灼热、拒摸，脚不能落地，行走困难，伴见口干欲饮、心烦不安、舌质红、苔黄腻，脉滑数有力等。血尿酸445.26μmol/L。证属湿热痹痛，治法，清热利湿，通络止痛。方药：生石膏10g，防己、赤芍、牡丹皮各9g，薏苡仁、滑石、生地黄各30g，金银花、乳香、没药各20g，黄柏、牛膝各15g，甘草6g，每日1剂，水煎服，连服5剂症状消失，临床检验指标在正常范围。
【经验心得】本病是由于正气不足，痰浊内停，留滞关节，加之外感风寒湿热之邪，使经络阻滞，气血运行不畅所致。急性发作时，病在经络，正邪相争，以邪实为主，湿热流注经络，出现关节红、肿、热、痛而成热痹。本病主要是此类患者大都有不良饮食习惯及嗜食烟、酒习性，长期嗜食肥甘厚味之品，损伤脾胃，致使脾失健运，反酿为湿浊，湿浊郁久化热，气血阻滞，故反复出现一系列湿浊瘀热、脉络阻滞证候。方中石膏用量较大，取其清热泻火之功。张锡纯认为生石膏“七八钱不过一大摄耳，以微寒不药，欲用一大摄灭燎原之热，又何能有大效……轻症亦必至两许，若实热炽盛，又恒用至四五两，或七八两，或单用，或与他药合用”。金银花、黄柏、滑石、薏苡仁、防己清热利湿泄浊，生地黄、牡丹皮凉血消肿，赤芍、乳香、没药通络止痛，牛膝引药下行。诸药合用共奏清热利湿、通络止痛之效。
【方剂出处】曲源重用石膏治疗急性痛风性关节炎26例云南中医中药杂志，2002，23（2）：15
重用泽泻法
【药物组成】泽泻50g，萆薢30g，黄柏10g，苍术10g，白术15g，当归15g，桂枝6g，秦艽10g，僵蚕9g。
【随症加减】脾虚湿盛者加党参20g，茯苓15g，鸡内金10g；湿热阻滞者加竹茹10g，连翘10g，车前子15g；痰瘀阻络者加半夏10g，丹参30g，红花15g。
【治疗方法】水煎，每日1剂，分2次服。
【功效主治】清热利湿，健脾泻浊，祛痰通络。
【临床运用】临床治疗120例。治愈40例，有效76例，无效4例，总有效率96.7%。
【经验心得】《医学入门》认为本病多因“血气虚不营养关节腠理”缘故，描述了痛风后期“痛入骨髓，不将其处”的特点。结合临床实践及各家认识，我们认为该病的发病与正虚脾弱，痰湿、瘀滞有关，以风寒湿热侵袭为诱因。患者素体正虚脾弱，卫外不固，运化失司，复多食肥甘厚味，风寒湿热侵袭，使湿浊内生，聚而成痰，阻碍血行，血滞成瘀，湿、痰、瘀阻结，滞留骨节筋膜，蕴久化热而发为本病。本病临床表现各有偏盛，但病机关键为正虚脾弱湿浊内生。正气亏虚，湿热瘀血闭阻脉络这一病机特点贯穿于本病的始终。临床常见脾虚湿盛、湿热阻滞、痰瘀阻络。病久者诸邪聚于肾络，气血运行不畅，进一步损伤脏腑经络，出现痛风性肾病等并发症。治疗上，“急则清泄浊毒，利湿化瘀”。泽泻因其清热利湿，利关节之功效，故以其为君药，重用其计量；辅以萆薢、黄柏、苍术以加强清热利湿泻浊之功；白术健脾扶正；佐当归、桂枝活血化瘀，通络止痛；秦艽祛风胜湿；僵蚕化痰。共奏清热利湿，健脾泻浊，祛痰通络之效。再依湿、痰、瘀之偏盛，辨证加减以标本兼治，提高功效。
【方剂出处】马宝东重用泽泻辨证治疗急性痛风性关节炎120例辽宁中医杂志，2007，34（4）：480
朱氏经验方化裁
【药物组成】土茯苓30g，生薏苡仁30g，萆薢30g，葎草30g，威灵仙15g，泽兰15g，虎杖15g，蚕沙15g，川牛膝15g，骨碎补15g，当归10g，地龙10g，桃仁10g，红花10g。
【随症加减】若发热口渴者，加知母15g，生石膏30g，栀子10g；关节肿大者，加姜黄10g，威灵仙15g；邪热伤阴出现低热、口干、五心烦热者，加青蒿10g，秦艽15g；湿重者加车前草15g，防己10g；关节痛甚者加延胡索10g，地龙15g。
【治疗方法】每日1剂，水煎服。
【功效主治】泄浊化瘀。
【临床运用】临床治疗32例。显效13例，有效17例，无效2例，总有效率为93.75%。
【经验心得】朱良春老中医从医60年，认识到本病的病机系浊瘀内阻，故以“浊瘀痹”之名冠之。他认为，“体内浊毒，滞留血中，不得泄利，是痛风发病的主要原因”。这些都与现代医学所认为“痛风发病的主要原因是尿酸排泄障碍，肾小管分泌尿酸障碍和对尿酸的重吸收增加是导致高尿酸血症的直接原因”的认识相吻合。这对后人通过病名认识其病机，并由病机拟定治法，创立新方开辟了新途径。朱氏经验方中，土茯苓、萆薢、生薏苡仁、车前子除湿解毒，泄浊化瘀；威灵仙、忍冬藤、蚕沙、虎杖清湿热，通经络，消骨肿；全当归、桃仁、红花、泽兰活血化瘀而定瘀痛。全方通过泄浊化瘀之法，调整体内升清降浊的代谢机制，既可抑制尿酸生成，排泄多余尿酸，使浊毒得以清泄，又可活血、利关节。其治疗痛风，疗效肯定，无不良反应。另朱氏在治各类痹证中，常重用穿山龙、刘寄奴、石楠叶、鬼箭羽、山慈菇等，痛风治疗中，发现此类药能消骨肿、降血沉与抗“Ｏ”等，疗效确如其言。
【方剂出处】黄丽萍朱氏经验方化裁治疗湿热夹瘀痹阻型痛风32例安徽中医临床杂志，2003，15（2）：114
自拟方1
【药物组成】①痛风Ⅰ号组成：土茯苓25g，薏苡仁50g，泽泻15g，茯苓20g，大腹皮15g，萆薢20g，车前子20g，泽兰20g，丝瓜络15g，延胡索20g，荷叶15g，秦皮20g。
②痛风Ⅱ号组成：知母15g，薏苡仁50g，虎杖15g，黄柏15g，泽泻15g，茯苓15g，忍冬藤15g，菊花20g，葛根10g，延胡索20g，桑枝30g，木瓜20g，秦皮20g，牡丹皮20g，泽兰20g。
【治疗方法】每日1剂，水煎分2次服。
【功效主治】清热利湿，活血通络。
【临床运用】临床治疗70例。用药最多者25剂，最少者6剂，平均15剂。治疗效果：70例中，肿胀疼痛消失，功能恢复，血尿酸降至0.42μmol/L以下，且1年以上未见复发者40例，为临床治愈，占57.14%；显效11例，占15.74%；好转10例，占14.29%；无效9例，占12.86%。总有效率为87.14%。
【经验心得】痛风性关节炎急性发作期属中医“痛风”“热毒痹”“历节痛”“白虎历节”的辨证范畴。《外台秘要》载：“其昼静而夜发，发即彻髓酸疼不歇，其病如虎之啮，故名白虎之病也”。急性痛风性关节炎属于中医临床“痹证”，发病外因不外乎风、寒、湿、热、痰、瘀等阻滞关节脉络。内因与脏腑之脾胃肾关系最为密切，胃主受纳，脾主运化，平素嗜食肥甘厚味、醇酒煎炸、辛辣刺激之物，致脾胃运化失健，水湿停滞，流注关节；兼之中老年人肾气渐衰，气化无力，不能分清泌浊，肾虚水泛致湿邪内停，下注关节。如渐积日久，致湿浊毒邪滞留体内，气血阻滞。若闭阻经络则骨节红、肿、热、痛；若兼挟痰瘀则变生结节；若湿浊毒邪痰瘀胶固关节则僵肿畸形。
基本治则与治法为：急性发作期以清热泻浊，利湿通络为主。相对静止期以凉血清热，化浊解毒，通络止痛为主。方中萆薢、木瓜、薏苡仁、秦皮、伸筋草，忍冬藤清热利尿，舒筋通络，除痹止痛；牡丹皮凉血活血，散瘀止痛；车前子、土茯苓通利水道。萆薢苦平，入肝胃膀胱经。升清化浊、利湿清热，并有舒筋活络、通利关节之功；土茯苓甘淡入脾胃，除湿清热解毒，升清化浊。其利尿作用还有利于血中浊毒（血尿酸）随尿排出：薏苡仁甘淡入脾肺肾经，既能健脾胃，又能利湿清热；泽泻渗湿清热利水，以泄浊毒，并能促进肿胀消退；虎杖味寒苦，祛风除湿、活血止痛而利筋骨，木瓜舒筋活络、化湿和中；泽兰活血化瘀、行水消肿兼配伍清热滋阴之知母、黄柏、菊花等。诸药合用共奏健脾利水，清热化湿，解毒通络之效。
【方剂出处】叶孝凯，等自拟方治疗痛风性关节炎70例分析实用中医内科杂志，2006，20（2）：152
